様式第１号（第4条関係）

豊後大野市骨髄移植ドナー等支援事業助成金交付申請書（ドナー用）
年　　月　　日
　豊後大野市長　　様
住所　豊後大野市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　（　　　　）　　　　

　豊後大野市骨髄移植ドナー等支援事業助成金交付要綱第4条の規定により、次のとおり申請します。

助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

申請者生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
助成対象期間	　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
骨髄等提供完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
勤　　務　　先	所在地等	〒	
			
	事業所名等		
	電話番号		
《誓約・同意事項》　□欄にチェックを入れてください。
□	他の法令等により骨髄等の提供に係る助成金等の交付を受けていません。
□	市税等に滞納はありません。
□	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員若しくは同条第2号に規定する暴力団又はこれらの者と密接な関係を有する者ではありません。
□	この申請に係る必要な事項について、豊後大野市が関係機関に確認、調査することに同意します。

【添付書類】
　次に掲げる書類をこの申請書に添付してください。
1　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供に要した日を証明する書類
2　骨髄等の提供に要した日に係る有給休暇等取得証明書
3　納税に関する書類
4　その他豊後大野市長が必要と認める書類
5　振込依頼書（市に振込口座が未登録の場合に限る。）

〔豊後大野市記入欄〕
助成対象額	他団体等の助成金等受領額	助成金交付決定額	
円　	円　	円