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事業所向け(各種届出様式)

公開日 2024年4月8日

最終更新日 2024年12月2日

以下のページ内リンク先から確認してください。
指定(更新)申請・変更届等
介護給付費算定に係る届出
令和6年度介護職員等処遇改善加算(届出)
令和5年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算(実績)
外部評価実施回数緩和

指定(更新)申請・変更届等

令和6年4月から、厚生労働大臣が定める様式等(令和6年3月15日告示分)の指定申請様式等の使用原則化が行われました。
(下記のリンク先様式の宛先を豊後大野市長に変更して使用ください。)

厚生労働省 様式掲載ページ

指定(更新)申請・変更届等の添付書類等

厚生労働大臣が定める様式等以外に添付していただく書類については、次のファイルを参照ください。

(1)添付書類[XLSX:41KB]

(2)(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)[XLSX:183KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)[XLSX:310KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:222KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:221KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:205KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[XLSX:332KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:197KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:223KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)[XLSX:310KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型療養通所介護)[XLSX:296KB]
   (標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)[XLSX:150KB]

(3)(標準様式6)誓約書[XLSX:20KB]

(4)様式[XLSX:154KB]

介護給付費算定に係る届出

届出日と算定開始時期

(1) 加算等を算定する場合(新たな加算等の追加や区分変更等)
事前に届出が必要です。届出が遅れると算定開始が遅くなるためご注意ください。

サービスの種類 届出受理日 算定開始時期
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
各月15日以前 届出受理日の属する月の翌月
各月16日以降 届出受理日の属する月の翌々月
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
届出受理日の属する月の翌月から
(届出受理日が月の初日である場合はその月から)

(2) 加算の取り下げ、人員欠如による減算等
判明した時点で速やかに提出してください。

提出書類一覧

届出書[XLSX:25KB]

その他必要書類は次のリンク先を参照ください。

厚生労働省 令和6年度介護報酬改定について

令和6年度介護職員等処遇改善加算(届出)

提出書類

様式
(別紙様式2 処遇改善計画書) 処遇改善計画書[XLSX:1MB]
(別紙様式3 実績報告書) 実績報告書[XLSX:408KB]
(別紙様式4 変更に係る届出書) 変更に係る届出書[XLSX:19KB]
(別紙様式5 特別な事情に係る届出書) 特別な事情に係る届出書[XLSX:22KB]
(別紙様式6 小規模事業所用・計画書) 事業計画書(10事業所以下用)[XLSX:670KB]
(別紙様式7 加算未算定事業所用・計画書・実績報告書) (加算未算定事業所用)[XLSX:155KB]

詳しくは厚生労働省ホームページへ

令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算(実績)

提出書類 様式

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算

実績報告書(別紙様式3-1)

令和5年度 実績報告書[XLSX:191KB]

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算

実績報告書(施設・事業所別個表) (別紙様式3-2)

各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日が、提出期限です。
令和5年度3月分の加算の支払いが5月にあった場合は、令和6年7月31日が提出期限です。

令和5年度 実績報告書(記入例)[XLSX:154KB]

「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に
関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について
令和5年3月1日付け老発0301 第2号[PDF:2MB]

外部評価実施回数緩和

提出書類 様式
地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書 【様式1】地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書
自己評価及び外部評価等の公表等状況報告 自己評価及び外部評価等の公表状況報告書2

※外部評価実施要綱及び外部評価実施回数緩和事務取扱要領は、大分県ホームページでご確認ください。

お問い合わせ

高齢者福祉課 介護保険係
電話:0974-22-1076【内線2176】
FAX:0974-22-6653