様式第4号(第7条関係)
特別支援保育事業実施報告書
年　　月　　日　　
　豊後大野市長　　　　様
施設名：　　　　　　　　　　　　　
施設長名：　　　　　　　　　　印　
年　　月1日の事業の実施状況について、次のとおり報告します。
配置
職種	職員数	　	保育士等名簿	
	基準定数	対象児童数	現員		氏名	担当	
			実人員	実人員内訳				
				常勤職員	非常勤職員				
所長	人　	　	人	人	人		　	　	
保育士等	0歳児	(　　　人×1／3＝　　　　　人)	　	人	人	人		　	　	
	1・2歳児	(　　　人×1／6＝　　　　　人)	　	人	人	人		　	　	
	3歳児	(　　　人×1／20＝　　　　　人)	　	人	人	人		　	　	
	4歳児以上	(　　　人×1／30＝　　　　　人)	　	人	人	人		　	　	
	加算分	人　	　	人	人	人		　	　	
	計	人　	人	人	人	人		　	　	
調理員等	調理員	定員45人以下の施設　　　　　1人
定員46人～150人の施設　　　 2人
定員151人以上の施設　　　　 3人	人	人	人		　	　	
							　	　	
	その他		人	人	人				
							　	　	
合計	
　　　　　　　　　　　　　　 人	人	人	人		　	　	
						　	　	
嘱託医	氏名：　　　　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
嘱託歯科医	氏名：　　　　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
嘱託薬剤師	氏名：　　　　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
業名
特別保育実施事	　	担当者氏名：　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
	　	担当者氏名：　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
	　	担当者氏名：　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
	　	担当者氏名：　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
	　	担当者氏名：　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
特別支援保育事業	担当者氏名：　　　　　　　　　人	人	人	人		　	　	
　		　	　	
対象児童氏名
(年齢)	　				
			　	　	
			合計　　　　人	
　		
　(記入上の注意)
　1　基準定数の算定において、年齢区分ごとの端数は、小数第2位以下を切り捨てて求めた値とし、その合計の値の端数は、小数第1位を四捨五入した値とする。なお、基準定数は対象児童も含めた入所児童数とする。
　2　「対象児童数」の欄には、豊後大野市特別支援保育事業の対象となる児童の人数を記入すること。
　3　定員90人以下の施設にあっては、「加算分」の欄に1人を計上すること。
　4　運営費上の主任保育士等専任加算を受ける施設にあっては、「加算分」の欄に1人を計上すること。
　5　常勤職員は、「勤務形態が1日6時間以上かつ1月20日以上」の職員の人数を計上し、それ以外の職員は、非常勤職員の人数に計上すること。
　6　乳児を9人以上入所させている施設において、保健師(又は看護師)を配置している場合は、当該職員は保育士等定数に含めること。なお、准看護師は看護師に該当しない。
　7　「特別保育事業実施事業名」及び「特別支援保育事業」の欄には、事業を実施することにより加配となっている保育士等を計上すること。なお、計上する保育士等数は、「保育士等」の欄の実人員の内数とする。
　8　「保育士等名簿」の欄には、「保育士等」の欄の実人員に計上した者の氏名及び担当クラスの年齢を記入すること。