様式第1号(第5条関係)
特別支援保育事業実施施設承認申請書

年　　月　　日　　

　豊後大野市長　　　　様

(申請施設長名)　　　　　　　　　　印　

　豊後大野市特別支援保育事業の実施を希望するので、承認されるよう、豊後大野市特別支援保育事業実施要綱第5条第1項の規定により申請します。

1　施設の状況
施設の所在地	　	
室名	室数	面積	最低基準面積	適否	
乳児室	　	m2	1.65m2×(2歳未満児童数　　人)＝　　　　m2　②
3.3m2×(2歳未満児童数　　　人)＝　　　　m2　③	①＞②又は①＞③又は①＞④	適・否	
ほふく室	　	m2				
小計	　	①
m2	④(②＋③)
m2			
保育室
遊戯室	　	m2
m2	1.98m2×(2歳以上児童数　　人)＝　　　　m2　⑥	⑤＞⑥	適・否	
小計	　	⑤
m2				

2　事業の状況
勤務形態	人数	保育士等資格	特別支援保育の研修や経験の有無	
常勤	人	有・無	有・無	
非常勤	人	有・無	有・無