様式第３号（第4条関係）
申　　　立　　　書
　
豊後大野市長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入所(希望)施設名		
入所(希望)児童氏名		
　下記の理由により、保護者全員が昼間子どもを保育できませんので、入所に当たり、申立てをいたします。
理　　由	農業：従事者氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　）実働時間（　　時間　　分）	
	地　目	面積・頭数	内　容（農作物等具体的に記入）	
	田	　　反		
	畑	　　反		
	山林	　　反		
	畜産	　　頭		
	その他			
	出産前後：　出産（予定）日　　　　　　　年　　月　　日	
	健康状態等：	

	病気、ケガ、障がい、介護、災害等：	

		
		
	その他：	

		
		
＊＊　　記入上の注意　　＊＊
「理由」欄に保護者全員それぞれの状況を具体的に記入してください。
仕事が理由の場合は、就労証明書を提出してください。農業の場合、反別、農作物、就労時間等を上記に記入してください。農業以外の方で、就労証明書等にて内容確認ができる場合は、申立書の省略ができます。
妊娠、産前産後が理由の場合は、出産（予定）日、母子の健康状態等を記入してください。
病気やケガが理由の場合は、病名、症状、かかりつけの病院名、治療期間等記入してください。又、
身体等の障害が理由の場合は、障害者の氏名、状態等記入してください。
　病人の看護や介護が理由の場合は、病人の氏名、病名、病院名、看護内容を記入してください。介護が理由の場合は、介護を必要としている方の氏名、状態、介護の内容を記入してください。
災害が理由の場合は、被災の状況、場所、復旧にかかる期間等を記入してください。
その他の理由の場合は、なぜ昼間ご家庭で保育することが困難かを「理由」欄に詳しく記入してください。
市記入欄	（確認）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
□所得・税額証明　□就労証明書
□診断書等　□障害手帳等(写)　□にこにこ　□源泉と勤務先等が一致　□生計主宰者確認
確認者氏名　　　　　　　　　印