様式第4号(第4条関係)

利用に係る調書

祖父母の現況	父方	同居
・
別居	【住所】

1．市内(同町・他町)

2．市外（　　　　）都・道府・県
　　　　　 (　　　　) 市・区町・村	【祖父】
氏名	【就労の有無】

(就労・不就)	【健康状態】

（ 良 ・ 悪 ）	
				年齢
(　　　年4月1日時点)	歳			
				【祖母】
氏名	【就労の有無】

(就労・不就)	【健康状態】

（ 良 ・ 悪 ）	
				年齢
(　　　年4月1日時点)	歳			
	母方	同居
・
別居	【住所】

1．市内(同町・他町)

2．市外（　　　　）都・道府・県
　　　　　 (　　　　) 市・区町・村	【祖父】
氏名	【就労の有無】

(就労・不就)	【健康状態】

（ 良 ・ 悪 ）	
				年齢
(　　　年4月1日時点)	歳			
				【祖母】
氏名	【就労の有無】

(就労・不就)	【健康状態】

（ 良 ・ 悪 ）	
				年齢
(　　　年4月1日時点)	歳			
申込児童の現況	1．仕事先へ連れて行っている。	
	2．家にいる(保育している人　父・母・祖父・祖母・その他)。	
	3．預けている。　　　　　施設名(　　 　　　　)	
申込みをしない未就学児の現況	1．仕事先へ連れて行っている。	
	2．家にいる(保育している人　父・母・祖父・祖母・その他)。	
	3．預けている。　　　　　施設名(　　　　　　　)	
児童の送迎	送り	父・母・祖父・祖母
その他(　　　　　)	自家用車・徒歩・自転車・バス
その他(　　　　　)	送り時間	　午前　　　時　　　分頃	
	迎え	父・母・祖父・祖母
その他(　　　　　)	自家用車・徒歩・自転車・バス
その他(　　　　　)	迎え時間	　午後　　　時　　　分頃	
児童の発育・発達状況	（児童名　　　　　　　　　　　　　）
・アレルギー　　　　　有(　　　　　　　　　)　・無
・発達の遅れ　　　　　有(　　　　　　　　　)　・無
・気になる癖、病気　　有(　　　　　　　　　)　・無	（児童名　　　　　　　　　　　　　）
・アレルギー　　　　　有(　　　　　　　　　)　・無
・発達の遅れ　　　　　有(　　　　　　　　　)　・無
・気になる癖、病気　　有(　　　　　　　　　)　・無	
身体障害者手帳	1．無
2．有　　　　　等級(　　種　　級)　　　　障害名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	対象者名
(　　　　　　　　)	
療育手帳	1．無
2．有　　　　　障がいの程度(A1・A2・B1・B2)	対象者名
(　　　　　　　　)	
精神障害者保健福祉手帳	1．無
2．有　　　　　等級　(　　　　　級)	対象者名
(　　　　　　　　)	
備考