様式第１号（第4条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書

豊後大野市長　　　　様
年　　　月　　　日

私たちは、豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱第4条の規定により、（□パートナーシップ・□パートナーシップ及びファミリーシップ）を宣誓し、署名します。
	宣　誓　者	宣　誓　者	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	
（ふりがな）					

通称の場合
戸籍上の氏名					
生年月日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
住　　所	〒　　　－	〒　　　－	
注）宣誓者の欄は、自署してください。やむをえない場合は、代書が可能ですが、下段に代筆者の氏名をご記入ください。	

代筆者氏名

ファミリーシップを宣誓する場合は、生計を一にする未成年の子の氏名を記載することができます。
	未成年者氏名	未成年者氏名	
（ふりがな）					

氏　　名
	氏	名	氏	名	
生年月日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	

（裏面）
【宣誓者記入欄】
要綱の規定	確認事項	
	項目	回答
（該当する□に「レ」を記入）	
（年齢要件）
第３条第１号	宣誓当日において、双方が民法に規定する成年に達していること。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
（住所要件）
第３条第２号	①  双方が本市に住所を有していること。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
	②  一方が本市に住所を有し、又は一方が本市への転入を予定していること。	□左記に該当します。
（予定日    年    月    日予定）	
	③  双方が本市に転入を予定していること。	□左記に該当します。
該当者名（                    ）
（予定日    年    月    日予定）
該当者名（                    ）
（予定日    年    月    日予定）	
（独身要件等）
第３条第３号
      第４号
　　　第５号	双方に配偶者がいないこと及び宣誓しようとする者以外の者とパートナーシップの関係にないこと並びに近親者でないこと。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
（関係性）
第３条第６号	互いを人生のパートナーとし、日常の生活において、対等な立場で、相互に責任をもって協力し合う継続的な２人の関係であること。
また、パートナーシップにある者がその一方又は双方の未成年の子（実子又は養子をいう。）と生計を一にし、愛情をもってその子を養育する家族の関係であること。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
※転入予定の方は、宣誓の日から３か月以内に住民票の写しを提出してください。
【豊後大野市記入欄】
宣誓者氏名			
添付書類	□住民票の写し（世帯全員・世帯の一部）	□住民票の写し（世帯全員・世帯の一部）	
	□戸籍個人事項証明（戸籍抄本）
□戸籍全部事項証明（戸籍謄本）	□戸籍個人事項証明（戸籍抄本）
□戸籍全部事項証明（戸籍謄本）	
本人確認書類	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（          　  ）	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（         　   ）	
ヒアリング	□説明    ／  　□署名	□説明    ／ 　 □署名	
受付票	□受付票番号（                      ）