様式第７号（第12条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓継続申告書
年　　月　　日　
豊後大野市長　　　　様

　豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱第12条の規定により、以下のとおり申告します。
・住所の異動前に市が連携する自治体において、性的マイノリティでパートナーシップ関係又はファミリーシップ関係にある旨の証明として連携自治体宣誓書受領証の交付を受けたこと。
・互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合う関係を継続していること。
なお、申告があったことを住所の異動前の自治体に通知することに同意します。

	申　告　者	申　告　者	
（ふりがな）
氏　　名					
	氏	名	氏	名	
（ふりがな）
通称の場合
戸籍上の氏名					
					
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　注）申告者の欄は、自署してください。やむをえない場合は、代書が可能ですが、下段に代筆者の氏名をご記入ください。
代筆者氏名			
（宣誓を継続する未成年者）
	未成年者氏名	未成年者氏名	
（ふりがな）
氏　　名					
	氏	名	氏	名	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
旧住所	〒　　　－
	〒　　　－	
新住所	〒　　　－
	〒　　　－	
連絡先電話番号			
要　件	□　一方又は双方が性的マイノリティである
□　両当事者が養子縁組の関係にない　 □　両当事者が養子縁組の関係にある	
当初の宣誓日	　□　記載を希望する（　　　　 年　　月　　日 ）　　□　希望しない	
（裏面）
【申告者記入欄】
要綱の規定	確認事項	
	項目	回答
（該当する□に「レ」を記入）	
（年齢要件）
第３条第１号	申告当日において、双方が民法に規定する成年に達していること。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
（住所要件）
第３条第２号	①  双方が本市に住所を有していること。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
	②  一方が本市に住所を有し、又は一方が本市への転入を予定していること。	□左記に該当します。
（予定日    年    月    日予定）	
	③  双方が本市に転入を予定していること。	□左記に該当します。
該当者名（                    ）
（予定日    年    月    日予定）
該当者名（                    ）
（予定日    年    月    日予定）	
（独身要件等）
第３条第３号
      第４号
　　　第５号	双方に配偶者がいないこと及び申告しようとする者以外の者とパートナーシップの関係にないこと並びに近親者でないこと。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
（関係性）
第３条第６号	互いを人生のパートナーとし、日常の生活において、対等な立場で、相互に責任をもって協力し合う継続的な２人の関係であること。
また、パートナーシップにある者がその一方又は双方の未成年の子（実子又は養子をいう。）と生計を一にし、愛情をもってその子を養育する家族の関係であること。	□左記に該当します。
□左記に該当しません。	
※転入予定の方は、申告の日から３か月以内に住民票の写しを提出してください。
【豊後大野市記入欄】
申告者氏名			
添付書類	□住民票の写し（世帯全員・世帯の一部）
□連携自治体宣誓書受領証
□その他市長が必要と認める書類	□住民票の写し（世帯全員・世帯の一部）
□連携自治体宣誓書受領証
□その他市長が必要と認める書類	
本人確認書類	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（          　  ）	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（         　   ）	
ヒアリング	□説明    ／  　□署名	□説明    ／ 　 □署名	
受理日（本市における宣誓日）     　　年　　月　　日　　　	受付票番号（   　　               ）	
通知日（転出地自治体宛：　　　　　　　　　　　　 　）　　　　  　年　　月　　日