様式第２号（第4条関係）
就労証明書
　豊後大野市長　様
証明日	年　　　　　　月　　　　　　日	
事業所名		
代表者名		
所在地		
電話番号		―		―		
担当者名		
記載者連絡先		―		―		
下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。

No.	項目	記載欄	

1	

業種	□	農業・林業	□ 漁業	□ 鉱業・採石業・砂利採取業
□	情報通信業	□ 運輸業・郵便業 □ 卸売業・小売業
□	学術研究・専門・技術サービス	□　宿泊業・飲食サービス業
□	教育・学習支援業	□ 複合サービス事業	□ 公務	□
□
□
□	建設業	□ 製造業	□ 電気・ガス・熱供給・水道業金融業・保険業	□ 不動産業・物品賃貸業
生活関連サービス業・娯楽業   □ 医療・福祉
その他（	）	

2	フリガナ			
	本人氏名		生年月日	年	月	日	
3	雇用(予定)期間等	□ 無期  □ 有期	期間
（無期の場合は雇用開始日のみ）	年		月	日  ～	年	月	日	
4	本人就労先事業所	名称		
		住所		
5	雇用の形態	□	正社員　□ パート・アルバイト　□ 派遣社員　□ 契約社員
□	自営業主  □ 自営業専従者	□ 家族従業者	□ 内職	□
□	会計年度任用職員   □ 非常勤・臨時職員	□ 役員
業務委託	□ その他(	)	

6	

就労時間
(固定就労の場合)	月	火	水	木	金	土	日	祝日	合計時間	月間		時間		
分(うち休憩時間		分）	
		□	□	□	□	□	□	□	□									
		一月当たりの就労日数	月間		日	一週当たりの就労日数	週間		日	
		平日		時		分	～		時		分(うち休憩時間		分）	
		土曜		時		分	～		時		分(うち休憩時間		分）	
		日祝		時		分	～		時		分(うち休憩時間		分）	
	
就労時間
(変則就労の場合)	合計時間	□ 月間	□ 週間		時間		分(うち休憩時間		分）	
		就労日数	□ 月間	□ 週間		日	
		主な就労時間帯
・シフト時間帯		時		分 ～		時		分(うち休憩時間		分）	
7	就労実績
※日数に有給休暇を含み、
時間数に休憩・残業時間を含む。	年月		年		月	年月		年		月	年月		年		月	
			日／月		時間／月		日／月		時間／月		日／月		時間／月	
8	産前･産後休業の取得
※取得予定を含む。	□ 取得予定 □ 取得中	
		期間		年		月		日	～		年		月		日	
9	育児休業の取得
※取得予定を含む。	□ 取得予定   □ 取得中	□ 取得済み	
		期間		年		月		日 ～		年		月		日	
10	産休・育休以外の休業の取得	□ 取得予定   □ 取得中	□ 取得済み	理由	□ 介護休業   □ 病休	□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		期間		年		月		日 ～		年		月		日	
11	復職（予定）年月日	□ 復職予定 □ 復職済み		年		月		日	
12	育児のための短時間勤務制度利用有無
※取得予定を含む。	□ 取得予定 □ 取得中	期間		年		月		日 ～		年		月		日	
		主な就労時間帯
・シフト時間帯		時		分 ～		時		分(うち休憩時間		分）	
13	保育士等としての勤務実態の有無	
□ 有	□ 有（予定）  □ 無	
14	（雇用契約の）満了後の更新の有無	□ 有	□ 有（予定）  □ 無   □ 未定	
15	入所内定時育休短縮可否	□ 可	□ 可（予定）  □ 否   	
16	育休延長可否	□ 可	□ 可（予定）  □ 否   	
17	単身赴任期間（予定を含む。）	　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　　日　　　～　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　　日　	
18	備考欄		
19	保護者記載欄	児童名	生年月日	施設名	
　□　利用中　　□　申込中（第一希望）	
			　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日			
		児童名	生年月日	施設名	
　□　利用中　　□　申込中（第一希望）	
			　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日			
		児童名	生年月日	施設名	
　□　利用中　　□　申込中（第一希望）	
			　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日