様式第３号の２（第5条・第6条関係）

（表面）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード

豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱に基づき、宣誓書を受領したことを証明します。

　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　様
　　　年　　月　　日生　　　　　　年　　月　　日生

宣誓日　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号

豊後大野市長　　　　　　印

（裏面）

豊後大野市では、市民一人ひとりがお互いに人権を尊重し、多様性を認め合う人権尊重社会の実現を目指し、パートナシップ・ファミリーシップ宣誓制度を実施しています。
この制度を利用する方の性のあり方（性的指向、性自認、性表現）や、本制度を利用していることについては、本人の同意なく口外しないでください。
発行：豊後大野市　人権・部落差別解消推進課
戸籍上の氏名
　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
未成年者氏名・生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※平常時及び緊急時において、以下のことに同意します。
1.以下の者に対して私の病状説明をすること。
2.私の手術や治療方針の同意を以下の者から取得すること。

パートナー氏名　　　　　　　　　　　本人自署欄