様式第5号(第14条関係)

補助金等交付請求書

年　　月　　日

　　豊後大野市長　　　　様

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者氏名)　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付決定のあった補助金等について、豊後大野市補助金等交付規則第14条第1項の規定により下記のとおり請求します。

記

　1　補助金等名称
　2　交付請求金額　　金　　　　　　円
　3　添付書類
　　　補助金等交付決定通知書の写し