様式第4号(第12条関係)

補助金等額確定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

住所（所在地）
氏名（団体名及び代表者氏名）　様

豊後大野市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付決定した補助金等について、下記のとおり確定したので、豊後大野市補助金等交付規則第12条第2項の規定により通知します。

記

1　補助金等の額　　金　　　　　　円

2　この補助金の対象となる事業