様式第６号（第5条関係）
日　常　生　活　用　具　給　付　券	
①給　付　番　号	第　　　号	②給付年月日	年　　月　　日	
③対 象 者 氏 名		④生年月日	年　　月　　日生
（　　歳）	
⑤居　住　地		
⑥扶養する者
氏　　　名		対象者との
続　　　柄		
⑦日常生活用具
の名称		給付年月	年　月分～
年　月分	
⑧納入業者名		納入業者の
所 在 地		
⑨この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　　月　　日	
	業者の支払請求期限	年　　月　　日	
⑩ 基　準　額	⑪ 見　積　額	⑫ 利用者負担額	⑬ 公費負担額	
　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　 　　　円	　　　　　　　　　　　　 円	
上記のとおり決定する。
年　　月　　日
豊後大野市長　　　　　　　	
⑮ 業者の納付した日	⑯　給付を受けた者又は扶養
する者より受領した額	⑰ 受領業者名及び年月日	
年　　月　　日	円	年　　月　　日	
⑱用具受領者
氏　　　名　	　　　　　　　　　　　　 　	⑲検収者	職 名	　　　　　　　　　　　　　　　	
			氏 名		
⑳その他
特記事項	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注）本表は①～⑭、⑲、⑳は市担当者が、⑮～⑰は納付した業者が、⑱は受領者が記入すること。