様式第５号（第5条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　(申請者)　　　　様
豊後大野市長　　　　　　　

日常生活用具給付決定通知書

　さきに申請のありました日常生活用具につきましては、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
給付番号	第　　号	給付決定日	　年　　月　　日	
対　象　者	住　　所		
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	年　月　日　生	電話番号		
決定内容		交付年月	　　年　　月	
納 入 業 者	名称		電話番号		
	所在地		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
（教示）
1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に豊後大野市長に対して異議申立てをすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。）。
2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に豊後大野市を被告として（訴訟において豊後大野市を代表する者は豊後大野市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。	

注：利用者負担がある場合は、日常生活用具の受け取りの際に納入業者へお支払ください。