様式第４号（第5条関係）
日常生活用具給付調査書
対　　象　　者	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日生　　　　　　歳	電話		
	住　　所		
	身体障害者
手　　　帳		障害名		
	希望する業者		
世　帯　員　の　状	  年度課税
  氏　　名	年齢
1/1時点	続柄	生年月日	均等割	所得割	備　　考	

　況	所得割合計　　　　　　　 　　　 円	
	本人収入額	年金　　　手当　　　所得　　　合計額
円　　　　円　　　　円　　　　　円	
世帯区分		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
用具名	基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	円	円	円	円	
合　 計	円	円	円	円	
特記事項		
上記のとおり確認しました。

年　　月　　日　　　　　　　調査員