様式第３号（第4条関係）

診　　断　　書

　年　　月　　日生
患者氏名
患者住所
疾患名
症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等）

在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か。
（当面、在宅での療養が可能であると判断できるか。）

以上のとおり診断します。
年　　　月　　　日

医療機関名
医療機関所在地
担当医師　氏名