様式第２号（第4条関係）
日常生活用具（住宅改修費）給付申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日:  　  年  月  日

(申請者)
豊後大野市長　　様
住所:　　　　　　　　　　　　 
氏名:　　　　　 　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄（　　　） 
電話:　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 
　下記のとおり日常生活用具（住宅改修費）の給付申請をいたします。
　日常生活用具（住宅改修費）の給付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
　対　	住所		
	フリガナ
氏名		
	生年月日	年　月　日生(　　歳)	電話		
象　者	個人番号		
	身体障害者
手帳番号	第　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害名		障害等級	　　　　  　　　　　　　 　級	
世帯の状況	氏名	対象者
との続柄	生年月日	職業	備考	対象者に対する
介護の状況等	
							
	個人番号：	
							
	個人番号：	
							
	個人番号：	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴清拭ともしていない
4　自分でできる	排尿
排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要(一部、全部)
3　自分でできる	
給付を受けたい
日常生活用具名		
希望する業者名		
給付を希望する
理由		
備考		

（注意）施工予定箇所の写真を添付すること。