様式第１号(第4条関係)
日常生活用具給付申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日:  　  年  月  日

　　　　　　 (申請者)
豊後大野市長　　様
住所:　　　　　　　　　　　　 
氏名:　　　　　 　　　　　　　
個人番号：　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄（　　　） 
電話:　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 
　下記のとおり日常生活用具の給付申請をいたします。
　日常生活用具の給付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、
各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所		
	フリガナ
氏名		
	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	電話		
	個人番号		
身体
障害者
手帳	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	障害種別		障害等級	　　　　　　　 級	
障害名		
療育手帳	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	判定	年　　月　　日	次回判定	年　　月	
精神障害
保健福祉手帳	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
	等級	級	有効期限	年　　月　　日	
給付を受ける
日常生活用具名		
希望する
日常生活
用具業者	名称		
	所在地		
	電話		ＦＡＸ		
該当する所得区分	　生活保護　・　低所得　・　一般　・　一定所得以上	
備考