様式第６号（第9条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証等返還届
年　　月　　日
豊後大野市長　様
（申請者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
（代筆者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱第９条の規定により、（□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証　□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード）を返還します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人署名
	宣　誓　者	宣　誓　者	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	
（ふりがな）					
通称の場合
戸籍上の氏名					
生年月日		年　　　月　　　日		年　　　月　　　日	

	未成年者氏名	未成年者氏名	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	
生年月日		年　　　月　　　日		年　　　月　　　日	

返還者（※双方又は一方）	
（ふりがな）			
氏　　名			
返還理由	□　パートナーシップ・ファミリーシップを解消した。
□　一方が死亡した。
□　双方が市外へ転出した。
□　要綱第３条第１項第３号及び第４号に該当しなくなった。
□　その他（具体的な理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【豊後大野市記入欄】
本人確認書類	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（  　          ）	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（     　　   ）