様式第５号（第8条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓内容記載事項変更届兼受領証等再交付申請書
年　　月　　日
豊後大野市長　様
（申請者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
（代筆者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱第８条の規定により、下記理由により、宣誓の内容及び宣誓書の記載事項に変更があったので届け出ます。また、　　年　　月　　日付けで交付されました（□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証　□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード）の再交付を申請します。
	宣　誓　者	宣　誓　者	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	
（ふりがな）					
通称の場合
戸籍上の氏名					

	未成年者氏名	未成年者氏名	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	

氏　名	変更前			
	変更後			
住　所	変更前	〒　　　－	〒　　　－	
	変更後	〒　　　－	〒　　　－	
その他	□　第2条第3号に規定する未成年の子を扶養又は監護しなくなったため
□　第2条第3号に規定する未成年の子が成年に達したため
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【豊後大野市記入欄】
本人確認書類	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（　            ）	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（ 　        ）