様式第４号（第7条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証等再交付申請書
年　　月　　日
豊後大野市長　様

（申請者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
（代筆者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
年	月    日付けで交付されました（□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証　□パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領カード）の再交付を受けたいので、豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱第７条の規定により申請します。
	宣　誓　者	宣　誓　者	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	
（ふりがな）					
通称の場合
戸籍上の氏名					
生年月日		年　　　月　　　日		年　　　月　　　日	
住　　所	〒　　　－	〒　　　－	

	未成年者氏名	未成年者氏名	
（ふりがな）					
氏　　名	氏	名	氏	名	
生年月日		年　　　月　　　日		年　　　月　　　日	

再交付の理由	□　紛失　　　　　□　毀損　　　　　□　汚損
□　その他（具体的な理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※　紛失の場合を除き、再発行には再発行を求めるもの（宣誓書受領証又は宣誓書受領カード）の返却が必要です。
【豊後大野市記入欄】
本人確認書類	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（　            ）	免許証・旅券・個人番号カード
在留カード・その他（     　    ）