様式第２号の２（第5条・第6条関係）

年　　月　　日
第　　　　　号

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書受領証

	宣　誓　者	宣　誓　者	
（ふりがな）					

氏　　名
	氏	名	氏	名	
生年月日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
住　　所	〒　　　－	〒　　　－	

	未成年者氏名	未成年者氏名	
（ふりがな）					

氏　　名
	氏	名	氏	名	
生年月日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	

宣　誓　日	年　　　月　　　日	

豊後大野市パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓制度実施要綱に基づき、宣誓書を受領しました。
  豊後大野市は、市民一人ひとりが互いに人権を尊重し、多様性を認め合う人権尊重社会の実現を目指しています。
  お互いを人生のパートナー及び家族として迎え、いきいきと輝き、活躍されることを応援します。

豊後大野市長　　　　　　　印