様式第46号(第36条関係)

市営住宅駐車場使用料(減免・徴収猶予)申請書

　豊後大野市長　　　　様
市営　　　　　住宅　　　　号
使用者　　　　　　　　　　　

　次のとおり市営住宅駐車場の(減免・徴収猶予)を受けたいので、申請します。
駐車場	市営　　　　住宅駐車場第　　　号	
現在の使用料	月額　　　　　　　円	
減免
徴収猶予	申請の理由	　	
氏名	続柄	障害の程度	勤務先等	年間収入金額	
入居者	　	　	　	　	　	
同居者	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
徴収猶予を希望する場合は、以下も記入してください。	
希望の期間	　	
納付の方法	□一括納付　　　　　年　　　　月　　　　日納付
□分割納付　　　　　年　　　　月から　　　か月分ずつ	
添付書類
1　規則第37条第1項第1号に該当することにより申請する場合
　(1)　現に自動車税(軽自動車税)が減免されていることを証明する書類
　(2)　身体障害者手帳、戦傷病者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し
　(3)　世帯全員の住民票の写し
2　規則第37条第1項第2号に該当することにより申請する場合
　(1)　入居者・同居者(16歳未満の者を除く。)の所得証明書
　(2)　医師の診断書及び治療費の見積り又は領収書の写し
　(3)　世帯全員の住民票の写し