様式第39号(第27条関係)
市営住宅明渡届

年　　月　　日

　豊後大野市長　　　　様

市営　　　　　住宅　　　号
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり市営住宅を明け渡しますので届け出ます。
明渡しをする日	　　　　　　年　　月　　日	
移転先住居	電話　　　　　　　　　	
注：太枠の部分に記入してください。
市営住宅退居時検査調書
家賃の納付状況	　　　　　　年　　月分まで納付済	
賃貸借に基づいて生じた金銭の給付を目的とする債務の不履行の額	　　　　　　年　　月～　　年　　月分
　　　　　　合計　　　月分　　　　円	
畳の状況	　　　　　　枚　　　　　　　円	
ふすまの状況	フクロ	枚　　　　　　円	円	
	片面	枚　　　　　　円		
	両面	枚　　　　　　円		
	板	枚　　　　　　円		
その他	　	円	
消費税	　	円	
入居者	支払額
還付額	家賃	円	
		修理代	円	
		計	円	
		敷金	円	
		支払額・還付額	円	
特記事項	　	
検査年月日	　	検査者印