様式第25号(第17条関係)
家賃徴収猶予申請書

年　　月　　日

　豊後大野市長　　　　様

市営　　　　住宅　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり市営住宅の家賃の徴収猶予を受けたいので申請します。

1　徴収猶予を受ける理由

2　徴収猶予の希望期間等
受けたい月	　　　年　　月分～　　　　年　　月分の家賃(　か月　　　　円)	
希望の期間	　　　か月　　　　　年　　月　　日納付(開始)	
納付の方法	　　□　一括納付　　　　　□　分割納付	

3　収入の状況
氏名	続柄	生年月日	勤務先等	年間収入金額	
入居者	　	　	　	　	　	
同居者	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
添付書類
　1　入居者・同居者の所得証明書(16歳未満の者を除く。)
　2　入居者・同居者の中に年金・雇用保険等の受給者がある場合は、その証書の写し
　3　生活保護受給者は、住宅扶助の額を明記した生活保護受給証明書
　4　病気による申請の場合は、医師の診断書及び治療費の見積り又は領収書の写し
　5　災害により著しい損害を受けたことによる申請の場合は、関係官庁の災害証明書
　6　離職による申請の場合は、退職を証明する書類
　7　世帯員全員の住民票の写し