様式第15号(第13条関係)
年　　月　　日　　
収入申告書
　豊後大野市長　　　　様

市営　　　　住宅　　　　号
電話　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　年度の収入申告に関しまして、下記のとおり相違ありません。
また、所得額については建設課による台帳閲覧等の調査をもって収入申告といたします。

1　入居者及び同居者について
　	氏名	生年月日	続柄	勤務先	年間所得	備考	
入居者	　	　	　	　	　	　	
同居者	　	　	　	　	　	　	
注　備考の欄には、入居者又は同居者に障害者、寡婦若しくは寡夫、特定扶養の方がいる場合には、その旨を記入してください。

2　別居の配偶者
氏名	生年月日	続柄	勤務先	年間所得	備考	
　	　	　	　	　	　	
注　備考の欄には、別居の配偶者に、障害者の方がいる場合には、その旨を記入してください。

3　別居の扶養親族について
氏名	生年月日	続柄	勤務先	年間所得	備考	
　	　	　	　	　	　	
注　備考の欄には、別居の扶養親族に、障害者又は特定扶養の方がいる場合には、その旨を記入してください。