様式第11号(第11条関係)
市営住宅同居承認申請書

年　　月　　日

　豊後大野市長　　　　様

市営　　　　住宅　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　

　次の者について、市営住宅の同居の承認を受けたいので申請します。
　なお、承認の上は豊後大野市営住宅条例及びこれに基づく指示を固く守り、私が住宅を明け渡す場合は、同時に退居させることを誓約します。

氏名	続柄	生年月日	現住所	職業	勤務先	年間所得	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　同居の理由	
同居を始めたい日	年　　月　　日	
添付書類
　1　同居させようとする者の所得証明書
　2　同居させようとする者の入居者との関係を示す書面