様式第10号(第10条関係)
世帯員異動届

年　　月　　日

　豊後大野市長　　　　様

市営　　　　　　住宅　　　　号
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり世帯員が異動しましたので届け出ます。

異動区分	　　　　　出生　　　　死亡　　　　転出	
異動年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
異動した世帯員	続柄	氏名	生年月日	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
添付書類
　　異動後の世帯員全員の住民票の写し
※転出の場合は、転出理由を下記からお選びください。
　1　大学、専門学校等に就学
　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　(例：結婚、就職等)