様式第1号(第3条関係)
(表)
市営住宅入居申込書
　	受付番号	　	抽選番号	　	
第1希望住宅	　	第2希望住宅	　	第3希望住宅	　	
年　　月　　日
　　豊後大野市長　　　　様
　豊後大野市営住宅条例の規定に基づいて、下記のとおり申し込みます。
　この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約いたします。
　この申込書において、虚偽の記載をしたときは、市営住宅の申込みを無効とされ、又は市営住宅の入居の決定を取り消されても異議を申し立てません。	
現住所	電話　　　　　　　　	
申込者氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
勤務先	電話　　　　　　　　	
入居する世帯員等	　	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	年間所得	備考	
	入居者	本人	　	　	　	　	　	　	
	同居する親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	別居扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	入居する世帯員の数
人	年間所得の合計
円	
※太枠の部分に記入してください。
収入計算表
　1　所得
　　所得合計　　　　　　　　　円

　2　控除額
　　基礎控除　　　　　　　　万円×　人＝　万円
　　扶養・同居親族控除　　　万円×　人＝　万円
　　老人扶養控除　　　　　　万円×　人＝　万円
　　特定扶養親族控除　　　　万円×　人＝　万円
　　障害者控除　　　　　　　万円×　人＝　万円
　　特別障害者控除　　　　　万円×　人＝　万円
　　寡婦控除　　　　　　　　万円×　人＝　万円
　　ひとり親控除　　　　　　万円×　人＝　万円

　　　　控除額合計　　　　　　円	　3　公営住宅法の規定による収入

　　　所得：　　　　　円
　　－控除額：　　　　　円
　　　収入年額：　　　　　円

　　　収入月額　　　　　　円

　4　認定収入額　　　　　円

　5　収入区分	

(裏)
住宅困窮状況	

　次に掲げる住宅困窮状況のうち、該当するものに○を付けてください。

　1　住宅以外の建物又は場所に住んでいる。
　2　保安上危険な住宅や衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
　3　他の世帯と同居しているため、著しく生活上の不便を受けている。
　4　住宅がないため、親族と同居できない。
　5　住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成の関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある。
　6　自己の責めによらない理由で、家主から立退きを要求され、適当な立退先がない。
　7　住宅がないために勤務場所から著しく遠隔の地に居住を余儀なくされている。
　8　収入に比して著しく過大な家賃の支払を余儀なくされている。
　9　その他(具体的に記してください。)	
現在の住宅状況	
　現在居住している住宅の種類(該当するものに○を付けてください。)

　1　民間アパート・賃貸マンション　　　　　2　寮
　3　貸間・下宿　　　　　　　　　　　　　　4　社宅
　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
現在居住している住宅の間取り	
現在居住している住宅の家賃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
　1　世帯全員の住民票
　2　世帯全員(16歳未満の者を除く。)の所得証明書
　　　(別居扶養親族についてはその者の居住市町村長発行の証明書)
　3　婚約者がある場合は、それを証明する書類
　4　申込者又は同居する親族が身体障害者等である場合は、身体障害者手帳の写し
　5　都道府県民税及び市税等の完納証明書(完納証明書を発行しない自治体においては納税証明書)
　6　申込者及び同居する親族が暴力団員でないことを誓約する書面