様式第３号の２（第7条関係）
豊後大野市担い手就農支援事業
新規就農支援交付金交付申請書

　　年　　月　　日

豊後大野市長　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　

豊後大野市担い手就農支援事業交付金交付要綱第７条第１項の規定により、新規就農支援交付金の交付を申請します。

交付期間	年　　月	～	年　　月	
今回申請する交付金の対象期間	年　　月	～	年　　月	
交付申請額	円	
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	□　給付されている　　□　給付されていない	

交付金の振込口座※
金融機関店舗名等		銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合　連合会　農林中金	店・所	出張所	
		金　融　機　関　コ　ー　ド								
		預金･貯金の種類	普通預金
当座預金	口座番号									
口座名義人	(ふりがな)
氏　名		
添付書類　※１　農地データ台帳
２　農地を貸借の場合は契約書等の写し
３　農業機械・施設の一覧　（※貸借の場合は、契約書の写しも提出）
４　身分を証明する書類（運転免許証、保険証、パスポート等の写し（夫婦で交付申請する場合はそれぞれの書類））
５　完納証明書
６　支給該当年の1月から4月までの就農状況が明らかになる書類（日誌等）※承認申請年度は添付不要