様式第３号（第7条関係）
豊後大野市担い手就農支援事業
後継ぎ交付金交付申請書

　　年　　月　　日

　豊後大野市長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

　豊後大野市担い手就農支援事業交付金交付要綱第７条第１項の規定により、後継ぎ交付金の交付を申請します。

交付期間	年　　月	～	年　　月	
今回申請する交付金の対象期間	年　　月	～	年　　月	
交付申請額	円	
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	□　給付されている　　□　給付されていない	

交付金の振込口座※
金融機関店舗名等	銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合　連合会　農林中金　　　	店・所	出張所	
	　	金融機関コード	　	　	　	　	　	　	　	
		預金・貯金の種類	普通預金
当座預金	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	（ふりがな）
氏名	　	
添付書類　※１　農地データ台帳
　　　　　　２　農地を貸借の場合は契約書等の写し
　　　　　　３　農業機械・施設の一覧　（※貸借の場合は、契約書の写しも提出）
　　　　　　４　身分を証明する書類（運転免許証、保険証、パスポート等の写し（夫婦で交付申請する場合はそれぞれの書類））
　　　　　　５　完納証明書
　　　　　　６　支給該当年の１月から４月までの就農状況が明らかになる書類（日誌等）※承認申請年度は添付不要