様式第１号の２（第６条関係）

　１　メールアドレス

　２　農業を始めようと思った理由

　３　交付金　交付期間
年　　月　～　　　年　　月	

　４　過去の研修等の経緯（就農学校等の農業研修を記入してください）
年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

　５　その他
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	□給付されている
□給付されていない	

添付書類
　別添１：収支計画
　別添２：履歴書
　別添３：誓約書（豊後大野市暴力団排除条例（平成23年豊後大野市条例第9号）に基づくもの）
　別添４：誓約書（保証人分）
別添５：経営を開始した時期を証明する書類（農地等の経営資産の取得時期が分かる書類等）
　別添６：経営を継承する場合は、従事していた期間が５年以内である事を証明する書類（過去の経歴を証明する書類（就業証明書、卒業証明書、住民票（遠隔地に住んでいた場合）の写しなど）
　別添７：農地データ台帳
　別添８：農業機械・施設の一覧（※貸借の場合は、契約書の写しも提出）

別添１
収　支　計　画
	計　画
１年目	計　画
２年目	計　画
３年目	計　画
４年目	計　画
５年目	
農業収入	○○（作目）	経営規模						
		生産量						
		売上高						
	○○（作目）	経営規模						
		生産量						
		売上高						
	○○（作目）	経営規模						
		生産量						
		売上高						
	その他							
後継ぎ交付金・新規就農支援交付金						
収入計①（上記交付金を除く。）						
	計　画
１年目	計　画
２年目	計　画
３年目	計　画
４年目	計　画
５年目	
農業経営費	原材料費						
	 減価償却費						
	 出荷販売経費						
	 雇用労賃						
	その他						

支出計②						
【参考】設備投資
（内容、金額）						

所得計　①－②						
　　＊既に農業経営を開始している場合は実績を記載

別添１に係る積算根拠

【農業収入の積算根拠】
	計　画
１年目	計　画
２年目	計　画
３年目	計　画
４年目	計　画
５年目	
○○(作目)	Ａ：経営規模(a)						
	Ｂ：単収(㎏/10a)						
	Ｃ：生産量(㎏)
(Ａ/10×Ｂ)						
	Ｄ：単価(円/㎏)						
	売上高(円)
(Ｃ×Ｄ)						
○○(作目)	Ａ：経営規模(a)						
	Ｂ：単収(㎏/10a)						
	Ｃ：生産量(㎏)
(Ａ/10×Ｂ)						
	Ｄ：単価(円/㎏)						
	売上高(円)
(Ｃ×Ｄ)						
○○(作目)	Ａ：経営規模(a)						
	Ｂ：単収(㎏/10a)						
	Ｃ：生産量(㎏)
(Ａ/10×Ｂ)						
	Ｄ：単価(円/㎏)						
	売上高(円)
(Ｃ×Ｄ)						

別添２
履　歴　書
　１．氏名等
（ふりがな）		
住　所	 〒	
（ふりがな）		
連絡先	 〒	
（ふりがな）		生年月日	年齢	電話番号	
氏　名	　印	年　月　日		（自宅）
（携帯）	

　２．家族構成
氏　名	続柄	生年月日	住　所	

				

　３．学歴等
履　歴	年	月	学歴・職歴（各別に記入）				

							

							

				年	月	免許・資格	

							

別添３
誓　　約　　書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が豊後大野市と行う他の契約等における確認に利用することに同意します。

記

１　自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３） 暴力団員が役員となっている事業者
（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６） 暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
（７） 役員等が暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　豊後大野市長　　　　　　　　　様

[法人、団体にあっては事務所所在地]
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
[法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名]
（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　

　※豊後大野市では、豊後大野市暴力団排除条例（平成23年豊後大野市条例第9号）に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団員等でない旨の誓約をお願いしています。

別添４

　　年　　月　　日

住　所：    　　　　　　　　　　　　　　　　　
[申請者]
氏　名：    　　　　　　　　　　　　印　　　　
（生年月日：　　　　年　　　月　　　日：　　　歳）

誓　　約　　書

  私は、豊後大野市担い手就農支援事業交付金交付要綱の規定を遵守し、農業経営に励むことを誓約します。
なお、交付要綱の規定により、当該交付金の交付を停止され、一部又は全部を返還することについて異議はありません。その際には、既に交付を受けた交付金の一部又は全部を返還することを（※保証人の署名、捺印を添えて）誓約します。

※
保証人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　                印

保証人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　 　　　     　　　　        印
（保証人氏名は自署すること。）

※保証人は、２名必要。それぞれ保証人の印鑑証明を添付すること。
※保証人が返還する極度額は、60万円とする。