様式第18号(第21条関係)

給水装置
水質	検査結果通知書	

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

豊後大野市水道事業管理者　　　　　　　
豊後大野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました給水装置・水質の検査結果を通知します。

1　装置の場所　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　番地

　　　　　　　　　　　水栓番号　　　　―　　　　

　　　　　　　　　　　メーター番号　　　　―　　　　
2　検査結果

3　費用の負担