様式第16号(第21条関係)
メーター亡失(き損)届

年　　月　　日　

　豊後大野市水道事業管理者　様

申請者(所有者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　―　　　　　　　　

　下記の理由により、保管使用中のメーターを亡失(き損)しましたので、お届けいたします。なお、損料等については直ちに弁償いたします。

記

1　装置の場所	豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　　番地
　水栓番号　　　　　―　　　　　　　	
2　亡失(き損)の理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
3　使用の用途	一般・営業・大口・特大口・臨時
　メーター番号　　　　―　　　　	

ここから上を記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　上下水道課処理欄
　	口径　　　　　m／m　　
個数　　　　　　個　　
単価　　　　　　円　　
メーター弁償代　　(税込み)　　　　　　　　　　円　	
	課長	　	担当	　	整理記入