様式第15号の2(第21条関係)
　　　　　月　　　日受け　　通報者　　　　　　　　
受信者　　　　　	
修理通報受付票	
道路	場所	　　　豊後大野市
　　　市　・　県　・　国道　　　　　　　　　　　　　　	
	内容	　	
個人住宅	場所
(アパート、号室)	　　水栓番号　　―　　　　メーター番号　　　―　　　　	
		　　　豊後大野市
　　　　　　　　　　　　　　　　アパート　　　　　号	
	使用者名	　	
費用負担	　　　　　課　・　個人(　　　　　　)	
修理発注	　　　　　　月　　日　　　時
　　　発注先(　　　　　　　　　)	
　	　	
　	処理欄