様式第14号(第21条関係)
水道水の火災消火使用届

年　　月　　日　

　豊後大野市水道事業管理者　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　このたび水道を火災消火のため使用したので、豊後大野市水道事業給水条例第21条第2項第3号の規定により下記のとおり届けます。

記

火災の日時　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　午前・後　　時　　分　～　午前・後　　時　　分
使用給水装置
装置の場所　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　水栓番号　　　　　　―　　　　　　
使用の用途　　　　　一般・営業・大口・特大口・臨時
　　　　　　　　メーター番号　　　　―　　　　　　

　上記のとおり使用したことを認めます。
　　　　　　　年　　月　　日
豊後大野市消防団長