様式第13号(第21条関係)
給水装置撤去(加入権放棄)届

年　　月　　日　

　豊後大野市水道事業管理者　様

申請者(所有者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　　　　　

　次のとおり給水装置の撤去(加入権放棄)をしたいのでお届けします。

装置の場所　　　　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　水栓番号　　　　―　　　　　
使用の用途　　　　　　一般・営業・大口・特大口・臨時
　　　　　　　　　　　　　メーター番号　　　　―　　　

ここから上を記入してください。

上下水道課処理欄
メーター撤去　　　　　月　　　日　　　　
　　　　　　　最終指針　　　　　　　　m3	
課長	　	担当	　	整理記入	　	

　給水装置台帳へ貼り付けること。