様式第12号(第21条関係)
給水装置所有権移転届

申請日　　　　年　　月　　日　

　豊後大野市水道事業管理者　様

申請者(新所有者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　　　　　

前所有者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　　　　　

　次のとおり給水装置の所有権を移転しましたのでお届けします。

装置の場所　　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　

装置の用途
※該当事項に○囲み	　水栓番号　　　　―　　　　　　
　　　　　一般 ・ 営業 ・ 大口 ・ 特大口 ・ 臨時
　メーター番号　　　　―　　　　　	
移転の内容
※該当事項に○囲み	・譲渡　　　　　　　　・相続

・競(公)売　　　　　　　　・その他(　　　　　　　　)	

※連署ができない場合の理由があれば下記に記入

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注)
・相続の場合、口座の有無と納付書への変更確認
・譲渡（家屋の売買による移転）または競（公）売の場合、
　売買契約書などの写しを添付	受付印