様式第9号(第21条関係)

給水使用中止届

年　　月　　日　

　豊後大野市水道事業管理者　様

給水使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　―　　　　　　　
転居先住所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　―　　　　　　　

　次のとおり給水の使用を中止したいのでお届けします。

装置の場所　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　水栓番号：　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　メータ－番号：　　　　　　　　　　　

使用中止日　　　　　　年　　月　　日

備考欄
　代理人氏名：
　連絡先：
　住所：