しゆん

様式第6号(第17条関係)

しゆん

給水装置工事竣工検査願

年　　月　　日　　	受付者	竣工検査員	
	　	　	
　豊後大野市水道事業管理者　様
施工業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

しゆん

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

しゆん

　工事が竣工したので、次の事項について検査をお願いします。
承認番号	　	竣工年月日	年　　月　　日　	
装置場所	　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置工事申込者	　住所　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　　番地
　氏名	
検査希望年月日	　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　　　時　　　分頃	
検査年月日	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	検査員	　	
再検査年月日	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	検査員	　	
検査項目	適否	検査項目	適否	
	検査	再検査		検査	再検査	
設計書と工事内容との照合	　	　	弁・栓類等ボックスの取付状況	　	　	
使用材料の確認	　	　	通水検査	　	　	
配管状況	　	　	受水タンク等の吐水口空間の確認	　	　	
埋設深度の確認	　	　	量水器及びボックスの取付状況	　	　	
保護措置(凍結、腐食、衝撃)の確認	　	　	道路復旧状況	　	　	
器具の取付状況	　	　	その他	　	　	
残留塩素	mg／・	水圧	kg／cm2	手直しの有無	設計書	有・無	
					工事	有・無	
設計書の是正事項	手直し工事事項	
　(注)　太枠のみ記入してください。