様式第1号(第4条関係)
(表)
　	水栓番号	　	
メーター口径	m／m	受付番号	　	受付者	承認	　　　　　　年　　月　　日
　　第　　　　　　　　号	設計承認	メーターまで(又は止水栓止め)工事費	
　受付	建築物確認書	　			課長	名称	形状寸法	単価	工事費内訳	精算額	
	要　・　不要				　				数量	金額	数量	金額	
	竣工年月日	年　月　日　	加入金	新設・差額
￥　　　　　　　　　　　　　　		①材料費	サドル分水栓	　	　	　	　	　	　	
	竣工検査年月日	年　月　日　					割T字管	　	　	　	　	　	　	
	時間・水圧	時　分　kg／m2			係長		ポリエチレン管	　	　	　	　	　	　	
	穿孔完了年月日	年　月　日　印	手数料	設計	　	領収	　		　	　	　	　	　	　	　	
給水装置	新設
改造
撤去	工事申込書		設計審査
竣工検査	　	　			　	　	　	　	　	　	　	
									　	　	　	　	　	　	　	
				計	　		担当		　	　	　	　	　	　	　	
							　		　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　
　　豊後大野市水道事業管理者　様
申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(工事費負担者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　豊後大野市水道事業給水条例施行規程第4条の規定により下記の者を代理人と定めます。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　
　　豊後大野市水道事業給水条例第4条の規定に基づき、下記給水装置工事の施工を申し込みます。	工事費概算額
①～⑥	　	　			　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	
	工事費精算額
①～⑥	　		竣工精算		　	　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	　	　	　	　	
	追徴金	　	　	課長		　	　	　	　	　	　	　	
	還付金	　		　		　	　	　	　	　	　	　	
	旧メーター	口径	メーター番号	水栓番号			　	　	　	　	　	　	　	
		m／m	　　―	　
			直結止水栓	　	　	　	　	　	　	
		口径	メーター番号	水栓番号	係長		量水器BOX	　	　	　	　	　	　	
		m／m	　　―	　	　		　〃　スラブ	　	　	　	　	　	　	
		　			止水栓BOX	　	　	　	　	　	　	
	備考	　		小計	　	　	　	
設置場所	豊後大野市　　　　　　　　　　　　　番地	※　開発業者の倒産や営業休止等により、給水装置分岐同意書欄に承諾が得られない場合
念書	担当	②労務費	舗装切断工	　	　	　	　	　	　	
用途	　	水栓数	個		　		機械力舗装版取壊工	　	　	　	　	　	　	
建築物の用途	専用住宅・共同住宅・その他				舗装殻運搬	　	　	　	　	　	　	
建築物の構造	木造・鉄筋造・鉄骨造・その他(　　　　　)
階数　　階建、延べ面積　　　m2	　私が給水装置の設置を計画した場所は、下記の業者が開発した住宅地であります。給水管の分岐同意をいただくため同社に文書依頼したところ、所在が確認できず別添のように返送されて来ました。つきましては、当方の事情もあり早急に給水を受けたいので給水管の権利者の所在を確認次第、当方の責任で分岐同意をいただき届け出ますから、分岐同意欄空欄のまま給水装置工事申込書を受理していただきたく給水装置工事事業者と連署をもってお願いいたします。
　なお、本件につきましては当方の責任で処理し、豊後大野市水道事業に一切迷惑をおかけしないことを約束します。
記
1　給水装置設置予定場所
豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地　
2　給水管設置者(権利者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　豊後大野市水道事業管理者　様
給水装置設置者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
給水装置工事事業者　　　　　　　　　　
指定番号　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　		殻処分料	　	　	　	　	　	　	
				機械力床堀工	　	　	　	　	　	　	
利害関係人同意書
　　豊後大野市水道事業管理者　様
　　上記工事の関係者である私たちは、この設置に同意し、豊後大野市水道事業には一切迷惑はかけません。			人力床堀工	　	　	　	　	　	　	
			機械力残土処理工	　	　	　	　	　	　	
			人力残土処理工	　	　	　	　	　	　	
			機械力砂埋戻工	　	　	　	　	　	　	
土地所有者承諾	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　			機械クラッシャラン埋戻工	　	　	　	　	　	　	
				路面仮復旧工	　	　	　	　	　	　	
家屋所有者承諾	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　			不断水穿孔工	　	　	　	　	　	　	
				管接合工(PP・VD)	　	　	　	　	　	　	
土地通過承諾	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　			管接合工(PP・VD)	　	　	　	　	　	　	
				止水栓取付工	　	　	　	　	　	　	
給水管分岐承諾	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　			スリース弁取付工	　	　	　	　	　	　	
				止水栓BOX室工	　	　	　	　	　	　	
　※　同意書に承諾がもらえない場合
誓約書
年　　月　　日　　
　　豊後大野市水道事業管理者　様
給水装置工事　　住所　　　　　　　　　　
申込者　氏名　　　　　　　　　　
　　上記の給水装置工事施工について第三者から異議の申立てがあっても、豊後大野市水道事業に対してご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。			路面復旧費	　	　	　	　	　	　	
			路面復旧費	　	　	　	　	　	　	
		小計	　	　	　	
		③＝①＋②　　　　直接工事費	　	　	　	
		④　　　　　　　　共通仮設費	　	　	　	
		⑤　　　　　　　　現場管理費	　	　	　	
		⑥　　　　　　　　一般管理費	　	　	　	
		⑦＝③＋④＋⑤＋⑥　工事費計	　	　	　	
		⑧　　　　　　　　　消費税	　	　	　	
		⑨＝⑦＋⑧　　　　　総合計	　	　	　	

(裏)
審査員	給水装置	新設
改造
撤去	施工承認申請書	給水管口径	m／m	引込管口径	m／m	受水タンク容量	m3	高置タンク容量	m3	
　				平面図	　	
				　	
年　　月　　日　
給水装置工事　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　設置場所　　　　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地

　　上記のとおり給水装置工事を施工したいので、ご承認ください。

　　豊後大野市水道事業管理者
　　　豊後大野市長　　　　　様
指定給水装置工事事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
主任技術者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　		
承認	指示事項		
印	通知月日	　		
　	　　月　　日　			
	通知方法			
	口頭・文書			
付近見取図	　	水道台帳番号	　　―