様式第19号(第26条関係)
水道事業納付金減免申請書

年　　月　　日　

　豊後大野市水道事業管理者　様
申請者(所有者)
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　  　　　　　
                                       電話番号　　　　―　　　　　　

　豊後大野市水道事業給水条例第35条の規定により、水道事業納付金について減額(免除)していただきたく、下記のとおり申請します。
記
1　水道納付金の種類　　　　　年度　　月分　水道料金
2　減額(免除)を受ける前の金額　　　金　　　　　　　円[下表：減額調定計算書(ｄ)]
3　減額(免除)の申請額　　　　　　　金　　　　　　　円[下表：減額調定計算書(ｆ)]
4　申請の理由
　 及びそれを証する書類等
１．軽減理由	豊後大野市水道事業給水条例施行規程第２６条第１項第３号に該当　	
２．事由を証する	●　漏水確認　　	現地確認　□	いずれか	
　　書類等の添付	検針票又は屋内漏水通知	添付　有　□	で確認	
	●　修理状況の確認	　　		
	漏水箇所修理状況証明書（裏面）	証明　有　□		
	漏水箇所の現場写真	添付　有　□		
	●　修理代支払状況の確認			
	領収書（支払い遅延の場合、請求書）の写し	添付　有　□		
		※　確認事項３つを満たすこと。			※　確認の該当項目に	
		※　添付書類等は裏面に貼付すること。		　　チェックすること　　。	
								
ここから下は記入しないでください。					
								
			減　額　調　定　計　算　書		
						
水栓番号	―	住　所		氏　名		
当　　初	1年前３か月の	低減水量	更正後	当初	低減後	低減額	
使用水量	平均使用水量	ａ－ｂ	使用水量	水道料金	水道料金	（還付額）	
	月	水量	平均	2	ａ－ｃ				
(ａ)			(ｂ)	(ｃ)		(ｄ)	(ｅ)	(ｆ)	

漏水箇所修理状況証明書
年　　 月　　 日  

豊後大野市水道事業管理者　様

修理工事事業者（市指定業者)
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

減免申請に係る漏水箇所及び修理の状況は、写真張付並びに次のとおりです。

                                                                         

写真、その他添付書類貼付欄