様式第15号の1(第21条関係)
移　動　受　付　票	
水栓番号　	－	　	指針	　	（現指針）	
　	　	　	　	　	　	　	　	
住　所	　豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地	
	（アパート名：　　　　　　　　　　　　　　　　号　）	
		
前使用者(開栓時)	　	　	　	メーター情報	
フリガナ	　	　	　	口　径	番　号	
氏　名	　	　	　	φ　　　	　　－　　　　	
	　	　	　			
移動月日	　　　　年　　　月　　　日　	　　時	
			
移動内容	開栓　・　閉栓　・　一時閉栓　・　名変　　	
精算方法	現地　・　口座　・　来庁　･　郵送	
連絡先	住　　所：	　	　	　	　	　	
	電話番号：	　	　	　	　	　	
	備　　考：	　	　	　	　	　	
受　付　欄	窓口 ・電話	日時	  　　/ ・　　　時	担当者	　	
	給水申込書	要　・　不要	口座申込書	要　・　不要	
　	　	※給水・口座申込み「要」の場合は、開栓時郵便受けに投函すること。