様式第10号(第21条関係)
給水使用用途変更届
年　　月　　日　
　豊後大野市水道事業管理者　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり水栓の使用用途の変更をしたいのでお届けします。

水栓設置場所	　豊後大野市	
	（アパート・ビル名など：　　　　　　　　　　　　　　　）	
水栓番号	－	メーター番号	　　　　　－	

【変更前】		
	給水用途	一般　・　営業　・　大口　・　特大	

			
【変更後】	給水用途	一般　・　営業　・　大口　・　特大	
	基本料金	　～８㎥まで　　　～18㎥まで　　～150㎥まで　　～4,200㎥まで　　　	
		　　1,200円　　　　2,640円　　　　19,980円　　　　567,000円	
	※　超過料金は一般・営業については１㎥当たり150円大口・特大については1㎥当たり145円	

申請の理由：