様式第7号の2（第21条関係）
※　公営の住宅・官舎住まいの方の場合
水道給水申込書
　豊後大野市水道事業管理者　様
給水の場所
市・県営住宅の名称	所有者	管理人	
	住所	住所	
			
室　　　　　名	　　　　　　　　号	氏名	氏名又は名称	
水　栓　番　号	　　　　―			
　　　　　年　　月　　日より、上記水栓番号の給水栓から豊後大野市営水道を使用したいので、開栓を申し込みます。

　　　　　　　　　年　　月　　日

給水申込者（入居者）　　　　　　　　　　　　
フ　リ　ガ　ナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生　年　月　日　　　　　　年　　　　　月　　　　日生
前　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　―　　　　　―　　　　　　　

勤務先名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
勤務先電話番号　　　　　―　　　　　―　　　　　　　

ここから上をご記入ください。	
（上下水道課処理欄）
	開栓	入力	備　考	
月　日			※市内転居の場合
①　転居前の上水道の使用　　　　　　有　・　無　

②　①が有りの場合、口座の継続　　　有　・　無　
　　従前の収入番号　　　　　　　―　　　　　　
	
担　当