様式第１号（第3条関係）

固定資産税　減免申請書
　　年　　月　　日

豊後大野市長　　様
個人番号又は法人番号
住　　　　所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
        電話番号

　下記の事由により固定資産税の減免を申請いたします。
減　免　事　由		
証　明　事　項		
※減免を受けようとする事由を証明する書類等を添付してください。

減免を受けようとする資産
（単位：㎡，円）
土　地	所　在　地	地　　目	地　　積	価　　格	
	　　　町　　　番		　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
家　屋	所　在　地	種類	構　造	床 面 積	価　　格	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
償却資産	所　在　地	種　　類	数　　量	価　　格	
	　	　
　	　	　	
	　	　
　	　	　	
	　	　
　	　	　	
	　	　
　	　	　	
納税義務者　　住　　　　所　　

　　　　　　氏名又は名称