様式第5号(第6条関係)
選第　　　　　号
年　　月　　日
　氏名　様
豊後大野市選挙管理委員会委員長　氏名　　　

投票立会人選任通知について

　　　　　年　　月　　日執行の豊後大野市何選挙(及び豊後大野市議会議員一般(補欠)選挙)における　　　投票所の投票立会人にあなたを別紙のとおり選任しましたので御承諾願います。
　なお、御承諾の上は承諾書を送付されるとともに　　　　年　　月　　日午前(午後)　　時　　分までに印鑑を持参の上　　　投票所に御参会ください。
　万一やむを得ない理由で投票立会人になることを承諾し難いときは、その旨を直ちに当委員会にご連絡ください。

(別紙)

　氏名　様

　　　　　年　　月　　日執行の豊後大野市何選挙(及び豊後大野市議会議員一般(補欠)選挙)における　　　投票所の投票立会人に選任する。

　　　　　　　　年　　月　　日
豊後大野市選挙管理委員会委員長　氏名　　

(承諾書)

承諾書

　　　　　年　　月　　日執行の豊後大野市何選挙(及び豊後大野市議会議員一般(補欠)選挙)における　　　投票所の投票立会人になることを承諾します。

　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

豊後大野市選挙管理委員会委員長　氏名　様