様式第4号(第6条関係)
(表)
請書
年　　月　　日
　　豊後大野市長　　　　様
　入居者は、豊後大野市営住宅条例、豊後大野市営住宅条例施行規則及び入居決定書の記載事項を同居者とともに遵守し、これらに基づく指示に従います。
また、家賃を3か月以上滞納したときや、連帯保証人又は保証委託契約に関する手続きを怠ったときは、住宅の明渡しを請求されても異議ありません。
　連帯保証人は、入居者と連帯して家賃その他の債務を負担します。	
　	家賃
(入居当初)	月額　　　　　　　　　円　	敷金	円　	　	
	住居の表示	所在地	豊後大野市　　　　　　　　　　　　　　番地		
		住宅名	　　市営　　　　　　　　住宅　　　　　　　　　号		
	入居者	現住所	　		
		勤務先	電話　　(　　　)　　　　		
		フリガナ
氏名	　　　　　年　　月　　日生		
	連帯保証人	現住所	電話　　(　　)　　　	入居者との
関係			
		フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日		
		職業又は勤務先	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　　		
		極 度 額	　　　　　　　　　　　　　　円		
	保証業者	所在地			
		名称			
	緊急連絡先	現住所	電話　　(　　)　　　	入居者との
関係			
		フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日		
		職業又は勤務先	
　電話　　（　　）　　　　		
	
備考
1　入居している間は、必ず連帯保証人を定め、又は保証委託契約を締結すること。
2　連帯保証人の場合は、連帯保証人欄に連帯保証人本人が必要事項に自署すること。
　なお、連帯保証人は、入居者の債務の履行状況について、市長に情報の提供を求めることができる。
・連帯保証人は、市内に在住し、独立の生計を営む者で、入居者と同程度以上の収入を有するものでなければならない。
・連帯保証人の印鑑証明書(発行後3か月以内のもの)を添付すること。
・市町村長の発行する連帯保証人の所得証明書（発行後３か月以内のもの）を添付すること。
・極度額は入居決定した時における12か月分の家賃（新たな連帯保証人を定める場合は変更届提出時の家賃）
3　保証委託契約による場合は、保証業者欄に所在地及び名称を記載すること。
4　緊急連絡先欄に必要事項を記載すること（連帯保証人が緊急連絡先を兼ねる場合は除く。）。
5　裏面の入居者及び同居者の欄も記載すること。