様式第40号(第28条関係)
市営住宅使用許可申請書
年　　月　　日
　豊後大野市長　　　　様

　	主たる事業所の所在地	　	
名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印

　次のとおり市営住宅の使用の許可を受けたいので申請します。

1　使用の許可を受けようとする市営住宅
　　　市営　　　　住宅　　　　号
2　使用目的

3　使用期間
　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
4　使用予定人員
　　　　　人
5　社会福祉事業等の事業計画
　　別添のとおり
6　使用予定者
氏名	生年月日	勤務先	障害の程度	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考　障害の程度の欄には、療育手帳等の等級等を記入してください。
7　世話人
氏名	　	
住所	電話　　(　　)