様式第１号（第1条関係）

早期退職希望者の募集に係る応募申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
豊後大野市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　属
申請者　職員番号
氏　　名　　　　　　　　　　　㊞

私は、豊後大野市定年前に退職する意思を有する職員の募集及び認定の制度を定める規則第2条第9項の規定により、この度の早期退職希望者の募集に応募をします。

１ 応募をする早期退職希望者の募集について	
募集の期間	年　　　月　　　日から　　    　年　　　月　　　日まで	
退職すべき
期日又は期間		
備　　考		
（注）「募集の期間」及び「退職すべき期日又は期間」は、「募集実施要項」に記載されている期日・期間を記入すること。

２ 応募申請者について	
ふりがな
氏 　　名		所 　属		
		職 　名		
級 号 給	給料表[　　　　　　　]　　　　　級　　　　　号給	
生年月日	年　　　月　　　日	年　齢	　　　　歳	
（注）　  　年　　月　　日現在で記入すること。

　※　総務課記入欄
受理年月日	      年　　月　　日	受理番号